现在通讯地址

Present mailing address

血型

Blood

type

国  籍

Nationality

出生地址

Birth Place

                                         过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “yes” or “No”

斑疹伤寒    Typhus fever    □No □Yes     菌      痢  Bacillary dysentery         □No □Yes

小儿麻痹症    Poliomyelitis    □No □Yes     布氏杜菌病  Brucellosis                □No □Yes

白      喉    Diphtheria      □No □Yes     病毒性肝炎  Viral hepatitis              □No □Yes

猩  红  热    Scarlet fever    □No □Yes     产褥期链球  Puerperal streptococcus infection

回  归  热    Relapsing fever  □No □Yes     菌  感  染                           □No □Yes

伤寒和付伤寒  Typhoid and paratyphoid fever                □No □Yes

流行性脑脊髓膜炎  Epidemic cerebrospinal meningitis         □No □Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?

(Each item must be answered “Yes” or “No”)

毒物瘾   Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes

神经错乱   Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes

神经病   Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes

               妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes

               幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes

身高                   厘米

Height                  cm

体重                     公斤

Weight                    kg

血压                 千帕

Blood pressure         KPa

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈部

Neck

视力     左L        

Vision    右R

矫正视力         左L        

Corrected vision    右R

眼

Eyes

辨色力

Colour sense

皮肤

Skin

淋巴结

Lymph nodes

耳

Ears

鼻

Nose

扁桃体

Tonsils

心

Heart

肺

Lungs

腹部

Abdomen

脊  柱

Spine

四  肢

Extremities

神经系统

Nervous system

其它所见

Other abnormal findings

胸部 X 线

检查结果

（附检查报告单）

Chest X-ray

Exam

(Attached

chest X-ray

report

心电图

ECG

化验室检查

（包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单）

Laboratory exam

(Attached test report of AIDS, Syphilis etc)

                  (1)

抗——HIV (ELISA)  (2)

                  (3)

梅毒血清凝集反应

Syphilis serum agglutination reaction

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：

None of the following diseases or disorders found during the present examination

霍  乱   Cholera                     性  病   Venereal Disease

黄热病   Yellow fever                 肺结核    lung tuberculosis

鼠  疫   Plague                      艾滋病   AIDS

麻  风   Leprosy                     精神病   Psychosis

意    见                                                 检查单位盖章

Suggestion                                                Official Stamp

医师签字                                  日期

Signature of physician                            Date